Оперативная гинекология: гинекологические операции

В гинекологии применяется множество типов операций, в зависимости от используемого оперативного доступа. Доступ может быть осуществлен со стороны влагалища (влагалищный доступ, гистероскопия), а также через переднюю брюшную стенку (используется лапароскопия или лапаротомия). Бывают также малые гинекологические операции. Это не полостные операции, они нетравматичные и проводятся амбулаторно (без госпитализации).

Отличие лапаротомии от лапароскопии

Поговорим о том, что это за операция лапаротомия, зачем она нужна и какие бывают разновидности. Начнем с краткого описания, что это такое лапаротомия. Термин означает выполнение разреза на животе. Отличия лапароскопии и лапаротомии состоят в следующем:

• при лапароскопии делают несколько коротких разрезов на животе, через которые вводят тонкие длинные инструменты и крошечную видеокамеру с освещением (руки хирурга не погружаются в рану, действия контролируются путем отслеживания изображения на экране монитора, которое камера транслирует в режиме реального времени);
• при лапаротомии делают обычно один разрез, но большой, руки хирурга погружаются в рану, все манипуляции осуществляются под контролем зрения.

В современной гинекологии операция лапаротомия применяется всё реже. Виновата в этом лапароскопия. Всё чаще операции по женски выполняются через короткие разрезы, потому что так пациентке наносится меньшая травма, она теряет меньше крови, снижается риск осложнений. Послеоперационный период проходит легче, потребность в анальгетиках уменьшается. Кроме того, малоинвазивная гинекологическая операция обеспечивает лучший эстетический эффект: на животе не остается крупных шрамов.

Почему врачи прибегают к лапаротомии в гинекологии

Так как в большинстве клиник врачи предпочитают малоинвазивные виды гинекологических операций, у многих женщин возникает вопрос: зачем тогда нужна лапаротомия? Не должна ли она окончательно уйти в прошлое?

Но пока что это невозможно, лапаротомия остается в арсенале гинекологов. Причем не только в плохо финансируемых больницах, где нет оборудования для лапароскопии, но и в хороших клиниках. Полостная операция применяется в таких случаях:

• онкологические заболевания;
• крупные доброкачественные опухоли и опухолевидные образования (например миома матки, кисты яичников большого размера);
• женские операции у беременных в третьем триместре;
• оперативное родоразрешение (кесарево сечение);
• операции в гинекологии у пациенток с тяжелым ожирением, спаечной болезнью;
• вмешательства по поводу гнойных осложнений воспалительных заболеваний малого таза.

Теперь вы знаете, что такое лапаротомия и зачем она нужна. Но стоит также сказать, чем она отличается от лапаростомии, потому что многие пациенты путают эти понятия из-за того, что слова очень похожи. Лапаростомия – это тоже разрез на животе, но он предполагает сохранение сообщения внешней среды с брюшной полостью. Формируется стома – отверстие для оттока жидкости, обычно при сильном гнойном воспалении. Также стому иногда приходится оставлять вынужденно, если имеется дефицит тканей для полного закрытия передней брюшной стенки. Впоследствии стому закрывают, так что её существование – временное явление.

Основные виды операции

Существует множество вариантов лапаротомии. Однако нужно понимать, что не все они используются в гинекологии, а некоторые применяются, но очень редко. Лапаротомия предполагает доступ к органам брюшной полости, а это не только женские репродуктивные органы, но и кишечник, печень, желудок и т.д.

Вкратце опишем, какие операции бывают. Подробнее остановимся именно на операциях по женски.

По направлению разреза лапаротомия бывает:

• продольная;
• поперечная;
• косая;
• угловая.

Не каждый разрез на животе называют лапаротомией. Он считается таковым, только если вскрывается париетальная брюшина – это «пленка», которая выстилает изнутри брюшную полость.

Общие принципы лапаротомии, в том числе для операций по гинекологии:

• при рассечении мышц разрез делают вдоль волокон, а не поперек, чтобы облегчить восстановление после гинекологической операции;
• выполняя операцию, гинеколог стремится не повредить крупные сосуды, чтобы не спровоцировать кровотечение;
• врачи также обходят крупные нервы, иначе нарушится иннервация мышц, в них начнутся атрофические процессы, появятся послеоперационные грыжи.

Продольные лапаротомии бывают таких типов: верхняя срединная (выше пупка), нижняя срединная (ниже пупка, этот доступ иногда используется в оперативной гинекологии), а также тотальная срединная (большой разрез, проходящий вертикально через весь живот – используется при обширных гнойных процессах, при онкозаболеваниях).

При выполнении гинекологических операций, в том числе для лапаротомии матки, чаще используют поперечные доступы. Их преимущества:

• сохранение нервно-сосудистых пучков, так как разрез идет вдоль них;
• края раны хорошо срастаются, потому что нет большой нагрузки на швы;
• при необходимости доступы можно продлевать до нужного размера.

Но есть и минусы. Приходится рассекать прямые мышцы живота, а затем их сшивать. Также ограничен обзор: при операциях в гинекологии можно увидеть только нижний этаж органов брюшной полости.

Лапаротомия по Пфанненштилю

Чревосечение по Пфанненштилю применяют в основном при выполнении кесарева сечения, реже его применяют как оперативный доступ к органам малого таза при проведении гинекологических операций.

Часто пациенты спрашивают: лапаротомия по Пфанненштилю, что это такое? Сейчас мы расскажем простым языком, что такое лапаротомия по Пфанненштилю. Разрез по Пфанненштилю, как нетрудно догадаться из названия, разработал Пфанненштиль. Это немецкий гинеколог, который жил и работал на благо женского здоровья во второй половине XIX века. Таким образом, лапаротомия по Пфанненштилю используется в медицине более чем сто лет. Несмотря на почтенный возраст, эта лапаротомическая операция по-прежнему актуальная.

Доступом по Пфанненштилю называют поперечное надлобковое чревосечение. Брюшная стенка рассекается под надлобковой кожной складке. Апоневроз рассекают по центру таким образом, чтобы в каждую сторону длина разреза не превышала двух сантиметров. Далее его продлевают как разрез полулунной формы. Апоневроз отделяют от мышц. Прямые мышцы живота разделяют тупым или острым способом. Затем вскрывают поперечную фасцию и брюшину.

Преимущества этой лапаротомии:

• дает доступ к любым органам таза;
• нет послеоперационных грыж;
• нет эвентрации (выпячивания через дефект брюшной стенки) кишечника после операции.

Но этот вид лапаротомии не применяется в онкологии, при гнойном воспалении, а также при значительном спаечном процессе.

Проведение вмешательства по Джоэл-Кохену

Также большинство пациентов не знают, что это – лапаротомия по Джоэл-Кохену. Методика тоже используется преимущественно для кесарева сечения. Это поперечный прямой разрез на животе, который проходит на 3 см ниже условной линии, соединяющей выступающие точки костей таза (гребни подвздошных костей). Преимущества по сравнению с доступом по Пфанненштилю:

• меньше кровопотеря;
• меньше длительность операции;
• ниже риск послеоперационного повышения температуры тела;
• лучше переносимость послеоперационного периода и меньше потребность в обезболивающих средствах.

Восстановление после лапаротомии по Джоэл-Кохену проходит легче. Если операция используется для кесарева сечения, то дополнительным преимуществом является сокращение времени от выполнения первого разреза до рождения ребенка.

Операция по Черни

Доступ по Черни – вид лапаротомии, который предполагает рассечение кожи в поперечном направлении на 3 см выше лона. Прямые мышцы рассекают поперечно.

Эта операция по гинекологии имеет ряд преимуществ по сравнению с доступом по Пфанненштилю:

• возможность манипулирования как на нижних, так и на верхних отделах брюшной полости, что важно при выполнении онкологических операций (поиск метастазов для стадирования рака);
• широкий доступ к глубоким отделам малого таза даже при большой толщине подкожножировой клетчатки.

Но есть и недостатки. Методика неприменима при обширном спаечном процессе. В отличие от разреза Пфанненштиля, разрез по Черни не используют для повторного чревосечения.

Нижнесрединная лапаротомия

Нижняя срединная лапаротомия относится к продольным лапаротомиям. Разрез делается вертикально, ниже пупка.

Этот вид гинекологических операций имеет ряд преимуществ:

• быстрый доступ к органам брюшной полости;
• возможность ревизии верхнего этажа брюшной полости;
• широкий доступ;
• быстрое извлечение плода, если используется в качестве доступа для кесарева сечения.

При оперативном родоразрешении методика позволяет извлечь плод быстрее, чем разрез по Пфанненштилю. Риск затрудненного извлечения плода, длительность которого составляет более 8 минут, составляет 8%, что более чем в 2 раза ниже по сравнению с разрезом по Пфанненштилю (17%).

И всё же этот вид операций в гинекологии применяется не так часто. Крупное исследование во Франции, включившее пациентов из 102 перинатальных центров страны, показали, что на состоянии новорожденного тип разреза никак не сказывался, несмотря на разницу во времени извлечения плода. В то же время нижняя срединная лапаротомия имеет ряд недостатков, ограничивающих её применение в гинекологии:

• выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде;
• риск формирования грыж;
• плохой эстетический результат (большой шрам на животе);
• доступ не подходит для женщин с ожирением.

 В развитых странах доля нижнесрединной лапаротомии как доступа для кесарева сечения не превышает 1%, в то время как 99% приходится на поперечные доступы.

Комбинированный метод

Комбинированная лапаротомия в гинекологии используется, если врачу нужно расширить операционную рану. Обычно операция начинается как продольная лапаротомия. Затем делают поперечный или косой разрез.

Подготовка к операции

При подготовке в любой операции в гинекологии, независимо от её названия, нужно сдать стандартный комплекс анализов:

• биохимический, клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• исследование на антигены и антитела к ВИЧ, вирусам гепатита В и С, бледной трепонеме;
• флюорография или рентген грудной клетки, если вы делали эти исследования более 12 месяцев назад;
• определение группы крови и резус-фактора, если этот анализ не проводился никогда в жизни;
• электрокардиография, если вам больше 40 лет.

Также вас осмотрит гинеколог и терапевт для выявления возможных противопоказаний. В случае необходимости проводятся дополнительные исследования, чтобы понять, готов ли ваш организм к операции, каким способом её лучше выполнить, нужны ли дополнительные меры по профилактике осложнений.

Если операция проводится под общим наркозом, возможна госпитализация в стационар за сутки до хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство проводят натощак. Накануне вечером пациентам часто дают снотворно, а за 2 часа до операции – транквилизаторы для уменьшения беспокойства.

Следующие подходы к подготовке к операции считаются устаревшими:

• очищение кишечника (в ХХ веке считалось, что неочищенный кишечник повышает риск инфекционных осложнений, но эти данные опровергнуты исследованиями);
• длительное голодание – приводит лишь к гипоуглеводному стрессу и дефициту жидкости.

В современных клиниках операции делают после 6-часового голодания. За 2 часа до вводного наркоза стоит прекратить употребление жидкости. За 2-3 часа вам могут дать углеводный коктейль, который улучшит переносимость послеоперационного периода, снизив риск тошноты, рвоты и мышечной слабости.

Период реабилитации

После операции женщины сталкиваются с болевым синдромом. Доказано, что плохое обезболивание в послеоперационном периоде не только приводит к плохому самочувствию, но и ухудшает результаты операций. Качественная противоболевая терапия способствует снижению риска осложнений и обеспечивает раннюю активизацию пациентов. Поэтому в нашей клинике пациенты получают хорошее обезболивание, но по возможности без опиатов, так как они вызывают сонливость, ухудшают работу кишечника и желудка. После лапароскопии опиаты часто не требуются, или используются слабые опиаты. Однако после лапаротомии они всё же необходимы, и применяются в первые 3 суток после операции.

Другие элементы послеоперационного ведения пациентов:

• нутритивная поддержка (питание);
• препараты от тошноты и рвоты;
• удаление мочевого катетера на 1-2 сутки;
• ранняя мобилизация (длительное пребывание в постели повышает риск тромбоэмболических осложнений и мышечной слабости).

Сроки восстановления зависят от типа выполненной операции. После малых гинекологических операций женщина может чувствовать себя здоровой уже через несколько дней, после лапароскопии – через 2-3 недели, после лапаротомии – через 1-2 месяца.

Осложнения

Осложнения встречаются при любых операциях, хотя их риск с развитием медицины продолжает уменьшаться. Врачи предпринимают необходимые меры, чтобы уменьшить вероятность осложнений.

Основные риски для пациентов:

• ранение органов брюшной полости;
• кровотечение из-за повреждения сосудов;
• формирование гематом (скоплений крови), сером (скоплений прозрачной жидкости);
• инфекционные осложнения (развитие воспалительного процесса);
• тромбоэмболические осложнения (образование тромбов, закупорка сосудов);
• спаечный процесс (сращения в брюшной полости);
• послеоперационные грыжи.

Для профилактики инфекций врачи используют антибиотики. Они применяются при обширных операциях, а также при любых вмешательствах по поводу воспалительных процессов.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений используют бинтование ног, инъекции антикоагулянтов (препаратов, «разжижающих» кровь).

Для предотвращения спаечного процесса возможно введение в брюшную полость геля. Он разделяет ткани, предотвращая их сращивание.

После операций на женской репродуктивной системе возможны последствия для репродуктивной функции. После вмешательств на матке иногда образуются внутриматочные синехии. Они препятствуют имплантации плодного яйца. Может измениться форма матки. После операций на шейке у некоторых женщин формируется истмико-цервикальная недостаточность. После вмешательств на яичниках снижается овариальный резерв (запас яйцеклеток). Любые операции на брюшной полости приводят к формированию спаек (хотя при лапароскопии их меньше), что может повлечь за собой непроходимость маточных труб.

Таким образом, ни одна операция не является полностью безопасной. Но всё же к хирургическому лечению прибегают в случаях, когда оно действительно необходимо, и потенциальная польза однозначно перевешивает возможный вред.

Для проведения гинекологических операций вы можете обратиться в Центр планирования семьи Медика. У нас работают опытные хирурги-гинекологи, владеющие техникой выполнения большинства видов вмешательств. В нашем центре проводятся в основном малоинвазивные операции, после которых вы будете восстанавливаться быстрее и легче. Вы вряд ли пострадаете от осложнений, так как наши специалисты принимают необходимые меры по их предотвращению.